こんにちは！みのりです。
最近こんなツイートをしました。
特別管理加算をとっているのに報告書にも日々の記録にも、別表8の内容についてふれていない。
これは監査の時やばいです。
でも、こんな人わりといます。#書類適当
— みのり@訪問看護で働く理学療法士 (@kikuchiyooo) March 8, 2020
今回は、カルテや報告書なんかはポイントをちゃんと抑えて書かないとヤバいという話です。
著変なしが並ぶカルテはやばい
実地調査や監査ではリハのカルテを見られます。
そう。
何を書いているのか、書いていることが変じゃないかチェックされるのです。
なので、療法士のカルテでよくある「著変なし」ばかりが連続で書かれているカルテは非常にヤバいのです。
何も変わっていないのにリハビリをする必要はあるのか？ということになります。
維持目的であれば、リハビリをしないと維持できない理由を記載しておく必要もあります。
この「著変なし」が並ぶカルテがヤバいというのは、療法士として長く働いている人からすれば常識ですが、2年目、３年目位の療法士のカルテはこうなっている可能性が高いんです。
管理する立場の療法士は気を付けなければなりません。
加算をとっているのであれば、そのことに触れていないとヤバい
訪問看護では緊急加算や特別管理加算などいろいろな加算があります。
その加算を算定している場合、その加算に関連する内容はカルテに記載しなければなりません。
例えば、バルンカテーテルの管理として特別管理加算を算定している利用者のカルテには、バルンカテーテルの状態を記載する必要があるんです。
バルンカテーテルの状態は問題なく、その他の問題があって、主にその他の部分に介入していたとしてもバルーンカテーテルのことを書かないといけないんです。
そういったポイントはきちんと押さえておきましょう。
カルテを書いていないスタッフもいる
これは、電子カルテの場合、ある程度防止できることかもしれません。
しかし、それでもカルテ情報を記録していないこともあります。
私の知り合いの事業所では、以前、ある療法士のカルテがバイタルなどのデータは入力していたものの内容を数か月間記録していないことが発覚して問題になったことがあります。
この療法士は自分がカルテを書いていないということを隠していました。
事業所に実地調査が入るということで、上司が何気なくカルテを確認していたところ、このことが発覚したようです。
管理者は日頃からカルテを書くことの重要性を部下に指導しなければいけません。
カルテはちゃんと書きましょう！！
